Imię
Nazwisko
Twój e-mail:
Imię i nazwisko pacjenta:
Wiek:
Przekazanie/konsultacja/wizyta w poradni:
Szpital/oddział odbioru pacjenta:
Data i Godzina odbioru pacjenta
Pozycja transportu pacjenta:
Szacowana waga pacjenta:
Telefon kontaktowy
Czy pacjent jedzie sam czy z opiekunem:
Dodatkowe wsparcie (tlen, respirator, pompa infuzyjna itp.):
Informacje dodatkowe:
Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!